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Seguro Stop Loss Saúde

Quando a contratação de um seguro Stop Loss Saúde é necessária?

Se o seguro saúde da sua empresa tem 500 vidas ou mais e um prêmio per capita mensal acima de R$ 550,00, você está exposto a uma situação onde sinistros de alto custo podem acontecer ao mesmo tempo em que o seu contrato não tem um volume de prêmios suficientes para diluir estes eventos.

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O resultado são reajustes de sinistralidade que podem chegar a três dígitos e que vem se tornando cada vez mais frequentes.

O modelo de seguro saúde empresarial vigente no Brasil carece de uma solução para absorver os chamados “eventos de alto custo” ou “riscos de severidade” que causam abruptos aumentos na sinistralidade das apólices e posteriormente reajustes que podem inviabilizar o plano de saúde.

Risco de Severidade:
É caracterizado pela ocorrência de um caso complexo e de alto custo, sendo os mais comuns os tratamentos de câncer de longa duração, transplantes de órgãos, cirurgias ortopédicas de alta complexidade e os casos de home care.

Risco de Frequência:
É o aumento da frequência de uso de consultas, exames ou atendimentos em pronto-socorro causados por eventos pontuais como por exemplo uma epidemia de conjuntivite, um surto de gripe nos meses mais frios ou qualquer tipo de evento que desencadeie um aumento dos gastos com procedimentos simples e de baixo custo.

O seguro saúde acaba sendo uma proteção eficiente apenas para reduzir os efeitos de sazonalidade ou pequenas variações na frequência do consumo de serviços básicos de saúde.


Quando um risco de severidade se apresenta, a apólice é sobrecarregada com um volume de sinistro não previsto e que acaba por tirar o sono de gestores financeiros e de recursos humanos meses antes do aniversário do contrato.


Nesse contexto surgiu o seguro Stop Loss Saúde, também conhecido como Resseguro Saúde, que tem como objetivo complementar o seguro de saúde empresarial oferecendo uma proteção financeira que as seguradoras e operadoras de saúde ainda não tem interesse em garantir.

Funcionamento do Seguro Stop Loss Saúde

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O Stop Loss Saúde funciona como um seguro de vida cobrindo cada beneficiário de forma individual e garantindo ao estipulante uma indenização para aqueles gastos médico que superarem a franquia contratada.

  • Estrutura:

    • Franquia por usuário (Franquia)

    • Limite máximo de cobertura por usuário (LMCU)

    • Limite Máximo de Cobertura da Apólice (LMCA)  instituído pela empresa.

  • Cobertura: gastos relacionados no roll de coberturas do plano de saúde, que ultrapassem o valor da franquia definida por segurado, no acumulado dos 12 meses de vigência da apólice;

  • Cálculo do Prêmio:  revisto anualmente, sem reajuste automático por sinistralidade, tendo sua precificação definida pelo padrão do plano, distribuição etária e por sexo, além da localidade da empresa; metodologia similar aos demais seguros massificados como automóvel, vida ou patrimônio;

  • Faturamento: mensal com base no número de participantes do plano de saúde instituído pela empresa.

Exemplo Prático

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No exemplo abaixo temos os gastos anuais de uma apólice com 500 vidas onde o prêmio médio mensal por segurado é de R$ 500,00 (gasto médio considerando desde os planos mais básicos até os planos executivos).
Simulamos a ocorrência de dois eventos de alto custo para demonstrar como o Stop Loss Saúde ajudaria a empresa a evitar um forte reajuste.

Seguro Stop Loss Saúde (exemplo)
 

- Franquia contratada: R$ 200 mil
- Eventos de alto custo apurados no ano: 2
      > João da Silva: R$ 950 mil (indenização de R$ 750 mil)
      > Rosana Dias : R$ 350 mil (indenização de R$ 150 mil)
     

INDENIZAÇÃO TOTAL DISPONÍVEL: R$ 900 mil

Sem Stop Loss:

  • Prêmio Total Anual: R$ 3 MM

  • Vidas (média mensal): 500

  • Sinistro máximo permitido (gatilho 70%): R$ 2,1 MM

  • Sinistro ocorrido: R$ 3,1 MM

  • Sinistralidade: 103%

  • Reajuste apurado: 47,6% 

Com Stop Loss:

  • Aporte Stop Loss: R$ 900 mil

  • Sinistro após aporte: R$ 3,1 MM – R$ 900 mil = R$ 2,2 MM

  • Nova sinistralidade: 73,3%

  • Novo Reajuste apurado: 4,8% 

O seguro Stop Loss ainda é um produto recente no Brasil, mas todas as empresas que contrataram o seguro até agora já passaram pela experiência de receberam cartas de reajuste de até três dígitos de suas operadoras “parceiras”, e não desejam passar por essa experiência novamente.

Seguro Stop Loss Saúde, quando é necessário?

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Baixe nosso artigo  e entenda um pouco mais desta solução inovadora para proteção financeira da sua empresa.

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